Hepatite

Aqui está o texto resumido da aula e as ilustrações (fotos, transparências, tabelas), mostradas em sala de aula. Quando você passar o ponteiro do mouse sobre uma foto e ele se transformar em uma mão, aguarde alguns segundos para ver o nome da estrutura.


 

Hepatite é qualquer doença inflamatória do fígado, seja ela causada por vírus, bactérias, fungos, parasitas ou substâncias químicas. Deste modo, podemos encontrar hepatites viróticas, bacterianas, parasitárias, tóxicas, alcoólicas e assim por diante.

Sob o ponto de vista clínico, as hepatites viróticas têm grande importancia. Alguns vírus têm predileção pelo fígado e são chamados hepatotrópicos. Os vírus A, B C , D e E são exemplos de vírus hepatotrópicos.

Outros vírus que podem causar hepatite, mas que não têm tropismo pelo fígado, são os vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, herpesvírus e da febre amarela.

Todos os vírus hepatotrópicos causam lesões anatômicas semelhantes, ou muito parecidas, no fígado.

Existem diversas formas clínico-patológicas das hepatites:

1. Hepatite aguda benigna (que pode ser ictérica ou anictérica)
2. Hepatite fulminante.
3. Hepatite crônica (das quais há aquelas de curso mais brando e outras mais graves).

Existem ainda indivíduos que podem ser portadores sãos do vírus da hepatite. São aqueles que albergam o vírus no seu organismo, mas não apresentam sintomas clínicos da doença. Estes casos são importantes pois como não há sintomas da doença, eles podem transmitir inadvertidamente o vírus por contato sexual, doação de sangue ou de órgãos.

Médicos, dentistas, técnicos de laboratório, enfermeiros e pessoal em atividade nos bancos de sangue correm risco particularmente elevado de contaminação. Médicos (principalmente cirurgiões) ou dentistas portadores do vírus da hepatite, podem transmiti-lo para os seus pacientes no curso de algum tratamento

Características dos Vírus Hepatotrópicos
  Vírus A Vírus B Vírus C Vírus D Vírus E
Ácido Nucleico RNA DNA RNA RNA RNA
Transmissão Fecal-oral Parenteral/sexual Parenteral Parenteral Fecal-oral
Doença fulminante Rara Rara Rara   Grávidas
Cronicidade Não Sim 5-10% Sim 50-90% Sim Não
Malignidade Não Sim Sim Não Não
Vacina Sim Sim Não   Não

Obs: O vírus D só causa doença quando associado ao vírus B.


A hepatite aguda benigna, como diz o nome, é uma doença aguda de evolução benigna e tem as fases de incubação, fase pré-icérica sintomática, fase ictérica sintomática e fase de convalescença.

Macroscopicamente caracteriza-se por aumento do fígado, que se apresenta avermelhado ou esverdeado.

Microscopicamente apresenta:

1. Tumefação dos hepatócitos.

HEPATÓCITOS TUMEFEITOS



2. Necrose dos hepatócitos. Esta geralmente é focal (necrose de hepatócitos isolados ou em pequenos grupos), mas pode ser mais extensa. Os hepatócitos podem sofrer apoptose e transformam-se em pequenas esferas fortemente eosinofílicas, geralmente anucleadas (corpúsculos apoptóticos ou corpúsculos de Councilman), ou sofrem necrose lítica, desaparecendo completamente.



3. Desorganização da arquitetura lobular, como conseqüência da necrose.
4. Regeneração dos hepatócitos, como conseqüência da necrose.



5. Hipertrofia das células de Kupffer, que fagocitam restos celulares.
6. Colestase (estase da bile), como conseqüência da tumefação celular.



7. Infiltrado inflamatório mononuclear nos espaços porta e nos lóbulos.

Raramente o patologista tem a oportunidade de examinar macro ou microscopicamente um fígado com hepatite aguda benigna, uma vez que a doença tem curso brando, não necessitando de biopsias nem causando a morte.


A hepatite fulminante, como o seu nome sugere, tem um curso rápido e desfavorável, muitas vezes culminando com o óbito do paciente em 4 a 8 semanas. É uma forma aguda e grave da hepatite.

A característica microscópica que domina o quadro é a necrose, que é extensa, lesando lóbulos completos, sendo por isto chamada de necrose maciça. A reação inflamatória é mínima, o que leva alguns autores a denominar estes quadros de necrose hepática maciça.

Macroscopicamente o fígado encontra-se muito diminuído de tamanho (pesando metade do normal), mole, de cor vermelho-escura ou esverdeada, muitas vezes apresentando áreas escuras de necrose, alternadas com áreas mais claras, em que o parênquima está conservado, e é envolto pela cápsula de Glisson enrugada.

FÍGADO COM NECROSE EXTENSA, RETRAÇÃO E ENRUGAMENTO DA CÁPSULA

 

NECROSE EXTENSA (ÁREAS VERMELHO ESCURAS E VERMELHO VIVAS)

 

Quando o paciente sobrevive por um tempo um pouco maior, podemos perceber nódulos resultantes da regeneração dos hepatócitos, que porém não se organizam em lóbulos. Neste caso podemos dizer que o paciente tem hepatite sub-aguda, que também não tem bom prognóstico.

Hepatite sub-aguda. Fígado contendo diversos nódulos de reneração de cor esverdeada. NÓDULO DE REGENERAÇÃO NÓDULO DE REGENERAÇÃO NÓDULO DE REGENERAÇÃO NÓDULO DE REGENERAÇÃO NÓDULO DE REGENERAÇÃO NÓDULO DE REGENERAÇÃO NÓDULO DE REGENERAÇÃO

. Clinicamente estes pacientes apresentam uma deterioração rápida do seu quadro, entrando em coma hepático, desenvolvendo hemorragias e, muitas vezes, evoluindo para o óbito.


A hepatite é considerada crônica quando persiste por mais de 6 meses, sem desaparecimento dos sinais e dos sintomas clínicos.

Os vírus B e C (principalmente o último), reações a drogas, doenças auto-imunes, doença de Wilson, deficiência da alfa-1-anti-tripsina, cirrose biliar primária, são capazes de causar hepatites crônicas. Estas têm importância não só pelo desconforto que causam ao paciente, mas principalmente pela possibilidade de evoluirem para a cirrose hepática (cirrose hepática é uma hepatopatia crônica em que há subversão da arqueitetura lobular hepática com a formação generalizada de nódulos de hepatócitos, envoltos por fibrose) e, no caso das hepatites por virus B ou C, para o hepatocarcinoma (neoplasia maligna primária do fígado, formada por hepatócitos).

Histologicamente a hepatite crônica é caracterizada pela associação de inflamação portal, inflamação lobular e necrose dos hepatócitos.

Hepatite crônica. Fotomicrografia exibindo infiltrado inflamatório no espaço porta.

O infiltrado inflamatório é de células mononucleares e a necrose pode atingir pequenos grupos de hepatócitos periportais (hepatite de interface, necrose em saca-bocado = piecemeal necrosis) ou ser mais extensa e ligar espaços porta adjacentes ou espaços porta a veias centro-lobulares (necrose em ponte).

Hepatite crônica. Fígado com ilfiltrado inflamatório que invade os lóbulos (maior atividade do que na foto anterior).

 

Detalhe do infiltrado inflamatório (hepatite de interface).

 

Fibrose em um lóbulo hepático.

Avaliamos as hepatites crônicas levando em conta os dados clínicos, sorológicos (carga virótica e anticorpos) e morfológicos.

Nas hepatites crônicas há destruição de grupos de hepatócitos por um tempo prolongado e estes muitas vezes são substituidos por cicatrizes conjuntivas.


Sob o ponto de vista morfológico devemos estimar:

* o grau de atividade da doença, que corresponde à intensidade da necrose e da inflamação na ocasião da biópsia,
* o estágio, que corresponde ao grau de fibrose presente.

O grau de atividade da hepatite crônica varia de 1 a 4 (atividade mínima, atividade leve, atividade moderada, atividade acentuada).
O estágio varia de 1 a 4 (sem fibrose, fibrose peri-portal, fibrose septal, cirrose).

Com o passar do tempo, há modificação da estrutura dos lóbulos hepáticos, que são atravessados por cicatrizes fibrosas, prejudicando a vascularização dos hepatócitos, o seu funcionamento, a drenagem biliar e o escoamento do sangue.


Neste momento o paciente passa a ter uma cirrose hepática, que é uma das complicações temíveis das hepatites crônicas.

CORPÚSCULO  APOPTÓTICO INFILTRADO INFLAMATÓRIO BILE NECROSE LÍTICA DOS HEPATÓCITOS E INFILTRADO INFLAMATÓRIO

Bibliografia recomendada:

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th Edition: Vinay Kumar, Abul K. Abbas and Nelson Fausto Eds. Elsevier Inc 2005 International Edition.

Bogliolo Patologia 6ª edição: Geraldo Brasileiro Filho Ed. Editora Guanabara Koogan S.A. 2000 Rio de Janeiro


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