Patologia

Definição

Patologia significa literalmente o estudo das doenças.

Esta é uma definição muito ampla e que engloba o estudo das doenças no que diz respeito às suas causas (etiologia), mecanismos de resposta das células e tecidos (patogênese), alterações morfológicas (macroscopia e microscopia) e as alterações funcionais (fisiopatologia) e conseqüentes manifestações clínicas (sinais e sintomas).

Etiologia - trata do estudo das causas das doenças. Devemos lembrar que as doenças são multifatoriais pois, embora possam ser associadas a uma causa principal (uma bactéria por exemplo), outros fatores como alterações genéticas, imunidade, estado nutricional são importantes. Isto explica porque indivíduos contaminados pelo mesmo vírus podem apresentar formas clínicas diferentes da doença ou mesmo podem não ter a doença (vírus da hepatite por exemplo).

Patogênese - refere-se à seqüência de eventos que ocorrem diante da agressão. Trata da resposta das células e tecidos que explica as alterações morfológicas e funcionais do organismo frente à agressão.

Alterações morfológicas - estas podem ser percebidas a olho nu (macroscopia) e ao microscópio (microscopia). Habitualmente o patologista produz um laudo referente ao exame, descrevendo estas alterações, sendo esta uma das suas atividades principais.

Alterações funcionais e manifestações clínicas - é uma parte importante do trabalho do patologista, que procura estabelecer um elo entre o que foi percebido ao exame morfológico com as alterações funcionais (correlação anátomoclínica). Os patologistas que se dedicam à Nefropatologia por exemplo costumam receber pequenas biópsias renais feitas por agulha grossa e o seu trabalho de interpretação das lesões morfológicas às vezes é impossível sem o conhecimento dos sintomas do paciente e do resultado de seus exames laboratoriais.

O Patologista é um especialista que se dedica portanto ao estudo da Patologia.

De um modo geral reconhecemos dois grandes campos na patologia humana: a Anatomia Patológica e a Patologia Clínica.

A anatomia patológica humana é atividade restrita a médicos, uma vez que o seu exercício implica na feitura de diagnósticos.

A Citopatologia é um ramo da Patologia, geralmente exercida por Anátomopatologistas, embora hoje exista um movimento de classe (exercido por não médicos) que tenta legalizar o exercício da Citopatologia por profissionais tais como biólogos, biomédicos, farmacêuticos e bioquímicos.

A Patologia Clínica é exercida por médicos, biólogos, biomédicos, farmacêuticos e bioquímicos.

A Anatomia Patológica pode ser subdividida em três campos distintos:

1 - Patologia de Necropsia.

2 - Patologia Cirúrgica - estudo de biópsias e peças cirúrgicas.

3 - Citopatologia - estudo de células esfoliadas, células presentes em líquidos, secreções e punção com agulha fina.

O Médico Legista é um especialista em Medicina Legal (Patologia Forense), que pratica necropsias e exames de corpo de delito com a finalidade de fornecer à justiça informações úteis na investigação de mortes e lesões por causas externas, isto é, não provocadas por doenças (causas naturais).

Necropsia

Existem diferentes razões e técnicas para se fazer uma necropsia.

Geralmente há três tipos de necropsia:

  1. Necropsia hospitalar: realizada em cadáveres de pacientes que morreram em hospitais por causas naturais.
  2. Necropsia médico legal: realizada nos Institutos Médico-Legais em indivíduos que morreram por causas externas (acidentes, crimes, suicídio). Tem por finalidade determinar a causa da morte e se esta foi conseqüência de crime e em que circunstâncias. Faz parte da investigação de mortes não naturais e tem enorme valor para a justiça.
  3. Verificação de óbito: realizada nos Serviços de Verificação de Óbitos e Institutos Médico-legais, em cadáveres de pessoas que morreram por causas naturais, sem assistência médica.

Dependendo do tipo de necropsia, diferentes técnicas são empregadas. Há técnicas para exame dos órgãos in situ (técnica de Rokitansky) dissecção de órgãos retirados em blocos (técnica de Ghon) ou em bloco único.

 

No ambiente hospitalar a necropsia tem valor inestimável, sendo um método eficaz para:

    1- controle da qualidade do diagnóstico e tratamento,
    2- produção de material de ensino para estudantes
    3- treinamento de patologistas
    4- obtenção de material para pesquisa
    5- esclarecimento de casos sem diagnóstico
    6- esclarecimento de mortes inesperadas
    7- fornece ainda dados importantes para o estabelecimento de ações e políticas de saúde pelo o governo.

A necropsia é particularmente indicada nos seguintes casos:

  1. Pacientes internados que morrem sem diagnóstico firmado
  2. Óbito hospitalar nas primeiras horas de internação
  3. Óbito de mulheres no ciclo grávido-puerperal
  4. Óbito inesperado de paciente com diagnóstico clínico e tratamento corretos
  5. Óbito de pacientes em protocolo de tratamento experimental
  6. Pacientes com doenças ambientais ou ligadas à sua profissão
  7. Morte de crianças e recém-nados
  8. Óbitos inesperados no pós-operatório imediato

Atualmente há um declínio no número de necropsias realizadas no mundo inteiro. Isto se deve a múltiplos fatores, entre eles o custo da necropsia, a falta de remuneração pela sua realização (de um modo geral os planos de saúde não pagam pelo procedimento), o tempo despendido na sua realização, a falta de interesse de médicos assistentes e patologistas, a crença infundada de que os novos métodos de exame (principalmente radiológicos) a tornam desnecessária e a recusa pelos parentes do morto da autorização para a sua realização.

As necropsias médico-legais são realizadas pelo Estado e não necessitam de autorização da família do morto.

Após a necropsia o patologista expede o atestado de óbito e produz um laudo macroscópico que deverá ser complementado com o exame microscópico dos órgãos principais e com outros exames (microbiológico, parasitológico, imuno-histoquímica e outros) necessários ao caso.

A necropsia é considerada concluída quando após todos extes exames faz-se a correlação anátomo-clínica, que consiste em correlacionar os sinais e sintomas do paciente com os achados anatômicos.

Patologia cirúrgica

A patologia cirúrgica estuda órgãos ou framentos de órgãos, retirados de pacientes vivos, com finalidade diagnóstica. O material a ser estudado é obtido de diversas maneiras:

Biópsia incisional - biópsia realizada com finalidade diagnóstica, em que apenas uma parte da lesão é retirada. É realizada em tumores volumosos como um procedimento inicial que permite planejamento cuidadoso do tratamento.

Biópsia excisional - biópsia em que a lesão é completamente retirada. Tem finalidades curativa e diagnóstica. É realizada com freqüência em tumores cutâneos.

Peça cirúrgica - exame de órgão ou fragmento de órgão com a lesão, retirado cirurgicamente. Por exemplo uma vesícula biliar, um lobo da tireóide, um pulmão, etc.

Punção com agulha grossa - procedimento que visa obter biópsia de órgão profundo sem a necessidade de uma incisão cirúrgica. É especialmente útil para a obtenção de biópsias renais, biópsias hepáticas e de tumores mamários.

Em qualquer destas situações inicialmente é feito exame do material a olho nu (macroscopia), quando são observadas as características do material e é feita a seleção dos fragmentos que serão examinados ao microscópio.

Deve-se tomar o cuidado de não colocar fragmentos espessos demais no fixador pois isto prejudica a fixação. A velocidade de penetração do fixador no tecido varia com uma série de fatores e enquanto a fixação não se acha concluida, ocorre autólise do tecido, o que pode prejudicar ou até impedir o exame microscópico.

Depois de selecionados os fragmentos, eles são enviados para o técnico de histologia, que prepara as lâminas. Esta preparação inicia-se com o processamento durante aqual o tecido é impregnado em parafina.

Depois de impregnado em parafina, o tecido é incluído em um bloco de parafina e finalmente cortado em fatias bem delgadas (5 milésimos de milímetro de espessura = 5 micra), microtomia.

Depois disto os cortes são estendidos e montados em lâminas de vidro, corados e montados, sendo então enviados ao Patologista para leitura (microscopia) e finalização do laudo.

Exame por congelação - realizado durante cirurgias com a finalidade de determinar diagnóstico que poderá implicar na mudança do tipo de cirurgia a ser realizada ou para determinar se o material obtido é apropriado para diagnóstico pelo exame convencional a ser realizado mais tarde ou ainda para determinar se as margens cirúrgicas acham-se livres de doença. Tem este nome porque o material a ser examinado é rapidamente congelado, o que permite obter cortes suficientemente finos para o exame microscópico.

Acima: Micrótomo de CO²

Acima: Criostato

Citopatologia

Citologia exfoliativa - examina-se as células exfoliadas (desprendidas) de superfícies mucosas, tais como a mucosa do colo uterino.  Quando ocorre uma neoplasia maligna numa superfície mucosa, as células malignas desprendem-se com facilidade pois tem menor coesão entre si, e acham-se presentes nas secreções, que podem ser então colhidas, estendidas em lâminas de vidro e fixadas para posterior exame.

Citologia de líquidos e derrames -

Lavados e escovados

Punção com agulha fina

Imuno-histoquímica

Esta técnica revelou-se de grande utilidade na prática diária da Patologia Cirúrgica. Consiste na detecção de antígenos por meio da utilização de anticorpos marcados com um agente cromógeno, que são então vistos ao microscópio óptico. É especialmente útil na detecção de antígenos tumorais, receptores de membrana, antígenos de vírus, etc., permitindo assim a determinação de sítios primários de neoplasias metastáticas, dianóstico diferencial de neoplasias histológicamente semelhantes, tipagem de linfomas, identificação de vírus e outras situações de diagnóstico diferencial difícil.

PCR

Hibridização in situ

Microscopia eletrônica de transmissão

Baseia-se na utilização do microscópio eletrônico de transmissão, aparelho de preço elevado, não disponível na maior parte das instituições.

É um método que já foi muito utilizado no estudo de biópsias renais e de tumores, tendo um papel importante no entendimento dos diferentes tipos de glomérulonefrites e na identificação de sítios primários de neoplasias através do estudo das metástases. Por ser um método complexo, caro e de demorada execução foi em grande parte substituído pela imuno-histoquímica e pela imunofluorescência, sendo raramente utilizado na prática da patologia diagnóstica.

Imunofluorescência

Consiste na utilização de anticorpos marcados com substâncias fluorescentes para identificação de substâncias diversas tais como imunoglobulinas, fibrina, complemento e outras. É especialmente útil no estudo de biópsias renais, permitindo a detecção de depósitos de imunoglobulinas e imunocomplexos nos glomérulos e a classificação das glomérulonefrites.