Tuberculose

A tuberculose é uma doença infecciosa, crônica, causada por uma micobactéria. É claro que a simples exposição ao bacilo não é suficiente para provocar a doença.

Diversos fatôres são responsáveis pela evolução da infecção tuberculosa. De um lado a resistência do indivíduo infectado, de outro o número de bacilos infectantes e a sua virulência.

A tuberculose prolifera onde quer que haja pobreza, malnutrição e falta de cuidados médicos adequados (Robbins).

O Mycobacterium tuberculosis é um parasita intracelular facultativo, aeróbio, que mede cerca de 3 micra (três milésimos de milímetro), imóvel e de crescimento lento.

É amplamente distribuído no mundo inteiro. Estima-se que um terço dos habitantes do globo estejam contaminados pelo bacilo da tuberculose.


Geralmente o bacilo penetra em nosso organismo por via inalatória, alcançando os pulmões. Neste primeiro contacto, o bacilo geralmente se localiza no ápice do lobo inferior ou na base do lobo superior do pulmão (portanto na região média), na região sub-pleural.

A primeira resposta inflamatória é inespecifica e ineficiente; com o passar dos dias, macrófagos derivados dos monócitos do sangue se acumulam no foco inflamatório.

Inicialmente estes macrófagos não "treinados" são incapazes de destruir os bacilos, não conseguindo completar a fagocitose. Com o passar dos dias há o desenvolvimento de uma resposta imunológica mediada por células T e os macrófagos tornam-se eficientes na destruição dos bacilos.

Muitos macrófagos sofrem modificações: o citoplasma se torna amplo, pálido e eosinófilo. O núcleo torna-se vesiculoso e alongado. Estas são as células epitelióides, assim chamadas por causa de uma vaga semelhança com células epiteliais.

Alguns macrófagos fundem-se entre si, dando origem às células gigantes do tipo Langhans. Em torno deste acúmulo de células, há linfócitos e fibroblastos.

A este arranjo nodular de macrófagos, macrófagos modificados (células epitelióides e células gigantes), linfócitos e fibroblastos, damos o nome de granuloma. Com o aparecimento do fenômeno da hipersensibilidade (10 a 14 dias), ocorre uma forma peculiar de necrose no centro do granuloma, chamada de necrose caseosa.

A tendência, na maior parte dos indivíduos, é para a cura espontânea da lesão. Com o passar do tempo a lesão vai se tornando menos celular, envolta por fibrose densa, ocorrendo até mesmo a calcificação da lesão (que pode ser vista radiologicamente). Bacilos podem permanecer viáveis no interior destas lesões por muitos anos. Esta lesão é chamada de nódulo de Ghon ou nódulo primário.

Como a resposta inflamatória inicial é pouco eficiente, bacilos podem alcançar os linfonodos do hilo pulmonar e provocar aí lesões idênticas àquelas do pulmão. Quando o indivíduo apresenta a lesão pulmonar e a lesão ganglionar satélite, dizemos que êle apresenta o complexo de Ghon ou complexo primário da tuberculose. Uns poucos bacilos podem alcançar órgãos distantes e aí permanecer quiescentes e em determinado momento proliferar e causar lesões típicas da tuberculose, mesmo na ausência de doença pulmonar ativa (tuberculose de órgão isolado).

Em indivíduos imunodeficientes o curso da primoinfecção tuberculosa pode ser mais grave, com disseminação progressiva, cavitação, pneumonia tuberculosa ou tuberculose miliar.


A tuberculose secundária (também chamada do adulto, pós-primária ou de reativação), ocorre por reativação do foco primário (por queda da imunidade) ou por reinfecção exógena (o indivíduo entra uma vez mais em contato com o bacilo da tuberculose).

A lesão da tuberculose secundária localiza-se no ápice do lobo superior, sob forma de uma consolidação pequena . Com o passar do tempo novos granulomas vão se formando e a necrose pode confluir, formando áreas de destruição pulmonar. Em casos favoráveis, ocorre a cicatrização da lesão e cura do paciente.

Alguns pacientes apresentam lesões mais extensas e graves, (tuberculose pulmonar progressiva) que destróem brônquios e vasos. O material necrótico é expelido para a luz brônquica e a cavidade resultante é denominada caverna. O material necrótico pode alcançar, no seu trajeto, outras áreas do mesmo pulmão, do pulmão contralateral ou o laringe, produzindo novas lesões nodulares ou até mesmo extensas condensações (pneumonia tuberculosa). A pneumonia tuberculosa ocorre em indivíduos muitos susceptíveis, sendo freqüentemente fatal. Era conhecida antigamente como tuberculose galopante por causa da sua evolução rápida.

O material necrótico pode ser deglutido e alcançar o tubo digestivo, provocando tuberculose intestinal. Esta geralmente ocorre no íleo terminal sob forma de úlceras múltiplas, anulares, acompanhadas de fibrose e lesão ganglionar satélite. Por causa da sua localização e aspecto morfológico das lesões que provoca, devemos nos preocupar em distingüir tuberculose intestinal de Doença de Crohn. Hoje em dia, com a pasteurização do leite, a tuberculose intestinal por ingestão de leite contaminado tornou-se rara.

Caso a disseminação ocorra por via linfo-hematogênica, o paciente apresentará uma tuberculose miliar. Neste caso as lesões podem se limitar aos pulmões ou atingir muitos órgãos tais como supra-renais, baço, fígado, linfonodos, medula óssea, etc. Esta é uma forma grave e muitas vezes fatal de tuberculose.

Com a progressão da doença, a pleura é atingida, ocorrendo derrame pleural seroso, pleuris fibrinoso e finalmente pleuris fibroso. É importante distingüir o pleuris tuberculoso do pleuris reativo. No primeiro há infecção da pleura pelo bacilo, que causa granulomas e exsudação serosa ou fibrinosa, geralmente extensa. No pleuris reativo há apenas irritação pleural, por causa da infecção ocorrida no parênquima pulmonar adjacente. Este é geralmente restrito a pequenas áreas, enquanto o outro costuma ser extenso. É importante que o tratamento específico para tuberculose seja acompanhado de medidas para evitar aderências pleurais que poderão comprometer a função respiratória.

 


Links para aprender um pouco mais:
- Página do NIH (em inglês).

- Página do Montefiore Medical Center (em inglês).

- Página do Medline Plus (em inglês).

- Página da OMS (em inglês).

- Página da Columbia University (em inglês).

- Página da OSHA (Secretaria de Saúde e Segurança Ambientais) do governo americano (em inglês).

- aula de patologia da tuberculose da Universidade de Utah (em inglês).

- Página da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (em português).

Base de dados sobre tuberculose no Brasil (em português).

Brown University TB/HIV Research Lab